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用点数法结算,按病种分值和按病组分值各有黑白

  • 时间:2018-08-10 04:51:30
  • 来自: 网络整理

早在2003年,江苏淮安依据本地情况,创造性融合了总额预算管理和按病种付费,建立了总额控制下的按病种分值结算方式,又称点数法。这一方式通过病种分值表(权重表)中各病种(组)的分值(权重),表示不同病种治疗时的资源消耗情况,各医疗机构通过提供服务、按所接诊病人的病种情况积累分值。地区住院医保预算总额作为硬性预算约束,年末依据区域内各个医疗机构提供服务的分值总额确定分值单价,最终确定各个医疗机构的结算额。这一方式非常类似计划经济时期农村的“工分制”。实践中,效果显著,备受关注。目前,我国已有数十个城市使用这一付费方式。

目前,实践中上述方法又可依据分组依据的不同,细分为病种分值结算和病组分值结算两种模式。病种分值结算主要采用ICD-10编码表作为分组依据,是早期改革的主流。病组分值结算则采用疾病诊断相关分组(DRGs)作为分组依据,近两年来浙江金华和广西柳州都选择了这一模式。两种方式的优缺点非常明显。

按病种分值结算的优缺点

按病种分组最大的优点就是简单,分组器(病种分值表)确立相对简单,可以通过下发简单调查表、由医院填报并与医保信息系统对接的方式实现病案和费用数据的整合、统计和分析。同时,统筹地区医保经办机构结合本地专家有能力独立开发,也能够在后续的管理、更新中发挥主导作用,管理成本相对较低。

当然,缺点也很明显。按病种进行分组不够细致,同一病种内部各个病例之间费用差异过大,完全无法达到国际上DRGs分组可应用的基础条件(CV值国际实践可应用标准为小于1),并不是一个合理分组的标准。组内差异是引发后续诸多管理问题的重要原因。因为组内差异大,所以无法抑制各个医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人等现象,这也是各地反映的重要问题。同时,为了解决这一问题,不得不设计了诸如特例单议、高低限标准等一系列辅助政策来提高结算时组内病例费用的一致性,缓解相应的不良应对。但是往往效果不佳,还带来了一系列问题,特别是一些关键参数的问题,如高低限病例的高低限标准问题、特例单议的发起标准问题等等。且这些问题往往无法有效处理。在运行中的表现就是,病种组出组率高企,以及病种内轻病病例比例较高(医院选择病种内轻病患者收治)。

与DRGs相比,按病种分组最致命的缺陷是无法了解医疗机构的真正行为,组内差异大导致各种提高透明性的工具大都无法应用,无法评价医疗机构的行为。

此外,还有适用性的问题,按病种分组的基础是病种,而ICD-10有接近三万个病种,如果在大型医学中心城市应用按病种分值结算,可能出现近万个或者数万个病种的情况,医保经办机构不具备管理的可能性。如江西南昌在拥有638个病种的情况下,30%的费用用于无病种对照的疾病;山东东营为实现95%的病例入组,最终拥有接近6000种病种。因此,按病种分值付费不适应医学中心城市,更适应人口较少、疾病谱较为固定的地市。

按病组分值结算的优缺点

按病组分组,就是按DRGs进行分组。其最大的优点是更为科学,也进一步将医疗机构的行为透明化,各种依托DRGs开发的分析软件和工具可以付诸使用,减少了医疗机构和医保经办机构之间的信息不对称。从统计学上看,依托此分组可以实现组内差异小(CV小于1)、组间差异大(RIV反应组间差异度,RIV越大说明分组系统区分度越高,一般设定为高于70%)的标准,进而实现较高的入组率,如去年金华的病组入组率达到100%。

缺点则是应用条件比较高。一是相较病种分组,其对数据基础条件要求过高,需要完善、规范的病案数据作为基础,金华和柳州在制度设计时并非简单依托本地专家,数据的收集和清理还依托北京协和医院等专业机构。二是DRGs分组器的本地化难度较高,简单依靠地市级经办机构和专家难以实现,需要委托外部专业机构进行,成本和数据安全性成为问题。三是分组器的管理和维护所需专业水平较高,管理成本也较高,从当前各地探索的情况看,过高的委托专业机构进行维护的费用是威胁制度可持续性的重要原因之一。四是随之而来的专业化管理,特别是对于相关问题的分析和解决,这都对当前的医保经办体系提出了新的挑战。五是当前国家DRGs治理模式未定、国家版DRGs分组器未确定的情况下,先行试点存在一定的风险。

关于这一问题的建议

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从发展趋势上看,按病组分值结算是未来发展的趋势,应当鼓励各地区选择按病组分值结算的方式,特别是病案基础信息较好的统筹地区。从适用城市看,医学中心城市或规模较大的城市、本地医保经办力量较强的城市,可以考虑直接采用按病组分值结算。数据基础较差、人口规模较小、经办能力较弱的城市,可以先采用按病种分值结算的方式作为过渡。但是,即便如此,要求医疗机构提供数据时,也需要按照应用病组结算的标准提供,为未来转向按病组付费做好数据准备。(赵斌 中国劳动和社会保障科学研究院)

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